全髋与半髋置换治疗老年股骨颈骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.22.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：全髋关节与半髋关节置换是治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折较为有效的方法，由于患者身体条件及基础疾病的影响，对关节置换方式的选择是临床需慎重考虑的方面。
目的：对比全髋关节置换与半髋关节置换治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的近期疗效。
方法：采用人工关节置换治疗骨质疏松性股骨颈骨折75例，全髋置换组38例，平均年龄(68.4±5.3)岁;半髋置换组37例，平均年龄(72.5±6.2)岁，对两组患者置换后Harris评分和Merled-Aubigne-Postel髋关节功能分级，置换中出血量及置换时间，置换后并发症及死亡率进行观察比较。
结果与结论：75例患者均获8个月以上随访。两组患者关节置换后髋关节疼痛、髋关节活动范围及髋关节行走能力评分比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。两组置换后并发症及死亡率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。全髋置换组平均置换时间长于半髋置换组，置换中出血量显著多于半髋置换组(P < 0.05)。提示：对老年骨质疏松性股骨颈骨折患者实施半髋置换，操作时间短，置换中出血少，且置换后疗效与全髋置换相当。

关键词: 骨关节植入物, 人工假体, 股骨颈骨折, 全髋关节置换, 半髋关节置换, 髋关节, 关节置换, Harris评分, 骨质疏松, 活动范围

Abstract:

BACKGROUND: Total hip arthroplasty and bipolar hemi-arthroplasty are effective methods for the treatment of elderly osteoporotic femoral neck fracture. Due to the influence of physical condition and the underlying disease, the choice of the way for joint replacement in clinic should be considered carefully.
OBJECTIVE: To compare the short-term outcomes of total hip arthroplasty and bipolar hemi-arthroplasty for the treatment of elderly osteoporotic femoral neck fracture.
METHODS: Seventy-five patients with osteoporotic femoral neck fracture were treated by artificial joint replacement, including 38 cases in total hip arthroplasty group and 37 cases in the bipolar hemi-arthroplasty group. The average age was (68.4±5.3) years in the total hip arthroplasty group and (72.5±6.2) years in the bipolar hemi-arthroplasty group. The Harris’ hip scores, Merled-Aubigne-Postel hip function grades, operative blood loss, replacement time, postoperative complications and mortality were analyzed and compared in these two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: All the 75 patients were followed-up for more than 8 months. There were no significant differences in the postoperative hip pain, hip joint range of motion and hip walking ability scores between two groups (P > 0.05). There were no significant differences in postoperative complications and mortality between two groups (P > 0.05). The average operation time in the total hip arthroplasty group was longer than that in the bipolar hemi-arthroplasty group, and the operative blood loss in the total hip arthroplasty group was significantly larger than that in the bipolar hemi-arthroplasty group (P < 0.05). The bipolar hemi-arthroplasty for the treatment of elderly osteoporotic femoral neck fracture has the advantages of short operation time and little operative blood loss, and the operative outcome is as good as the total hip arthroplasty.

Key words: bone and joint implants, artificial prosthesis, femoral neck fracture, total hip arthroplasty, bipolar hemi-arthroplasty, hip joint, joint replacement, Harris score, osteoporosis, range of motion

中图分类号:

R318

王雷，刘庆宽，张元民，王秀美，孔颖，段国庆. 全髋与半髋置换治疗老年股骨颈骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(22): 4013-4017.

Wang Lei, Liu Qing-kuan, Zhang Yuan-min, Wang Xiu-mei, Kong Ying, Duan Guo-qing. Total hip arthroplasty versus bipolar hemi-arthroplasty for the treatment of elderly osteoporotic femoral neck fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(22): 4013-4017.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 纳入患者75例，分为2组，两组患者均随访超过8个月，最长46个月。全部进入结果分析。 2.2 两组患者基线资料比较 两组患者在性别、年龄、身高、体质量指数方面比较，差异无显著性意义，具有可比性。见表1。 2.3 两组患者置换后疗效 全髋置换组：优28例，良7例，可2例，差1例；半髋置换组：优26例，良7例，可3例，差1例，两组优良率比较差异无显著性意义(χ²= 0.188 4，P > 0.05)。Harris评分中的疼痛亚组评分，全髋置换组：无痛或可忽略25例，轻微疼痛7例，较痛4例，中度疼痛2例。半髋置换组：无痛或可忽略17例，轻微疼痛13例，较痛5例，中度疼痛2例。两组的疼痛亚组评分情况比较差异无显著性意义(χ²=0.1281，P > 0.05)。

2.4 Merled-A’ubigne-Postel髋关节功能分级 在疼痛亚组分级中，全髋置换组中Ⅲ级1例，Ⅳ级2例；半髋置换组中Ⅲ级2例，Ⅳ级3例。两组的疼痛亚组分级情况比较差别无显著性意义(χ²=0.621 1，P > 0.05)。在活动范围亚组分级上，全髋置换组中6级30例，半髋置换组中6级26例。两组的活动范围亚组分级情况比较差别无显著性意义(χ²=0.746 2，P > 0.05)。行走能力亚组分级上，全髋置换组中3级2例，4级1例，半髋置换组中3级3例，4级4例，两组的行走能力亚组分级情况比较差异无显著性意义(χ2=1.971 6，P > 0.05)。说明置换后髋关节疼痛、髋关节活动范围及髋关节行走能力评分比较，全髋置换组均不高于半髋置换组(P > 0.05)。

2.5 两组患者髋关节置换时间及置换中出血量 全髋置换组平均置换时间及置换中出血量分别为(70.1± 15.4) min，(550.6±122.4) mL；半髋置换组平均置换时间及置换中出血量分别为(40.2±12.36) min，(273.4± 118.5) mL。两组的平均置换时间及置换中出血量比较，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 患者术后并发症 全髋置换组中发生并发症5例，并发症包括：大腿痛2例、肺部感染2例、深静脉血栓1例、贫血1例。半髋置换组4例，并发症包括：深静脉血栓2例、肺炎1例、贫血1例。术后1年有2例死亡患者，其中半髋置换组1例，死于高血性心脏病; 全髋置换组1例，死于脑血管意外。两组术后并发症及死亡率比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.7 假体植入材料与宿主不良反应 局部反应：5例发生局部炎症，4例发生刺激反应，3例发生过敏反应，组织增生，2例发生材料腐蚀、磨损、生物降解、材料退化等。全身反应：5例发生炎症和过敏现象，2例发生细胞毒性，4例发生补体激活，免疫反应等。

参考文献

[1]Suckel AA,Dietz K,Wuelker N,et al.Evaluation of complications of three different types of proximal extra-articular femur fractures Differences in complications, age, sex and surviving rates. Int Orthop.2007;31(5): 689-695.

[2]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture; Treatmeant by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg.1969;51A:737-755.

[3]Mahoney FI , Bart helD. Funct i on alevaluation: the Barthel Index. Md Med J.1956;14:56-61 .

[4]Zhang N, Li SQ, Li DS, et al. Zhongguo Jiaoxing Waike Zazhi. 2011;19(4):268-271.张宁,李叔强,李冬松,等.全髋关节置换术与人工双极股骨头置换术治疗老年新鲜移位股骨颈骨折的近期疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2011,19(4):268-271.

[5]Verbeek DOF, Ponsen KJ, Goslings JC, et al. Effect of surgical delay on outcome in hip fracture patients: a retrospective multivariate analysis of 192 patients. Int Orthop. 2008;32(1): 13-18.

[6]Leonardsson O, Sernbo I, Carlsson A, et al. Long-termfollow-up of replacement compared with internal fixation fordisplaced femoral neck fractures: results at ten years in a randomised study of 450 patients. J Bone Joint Surg Br.2010;92(3):406-412.

[7]Illgen R, Rubash HE. The optimal fixation of the cementless acetabular component in primary total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg2002;10(1):43-56.

[8]Gjertsen JE, Vinje T, Engeseter LB, et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemi-arthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am,2010,92:619-628.

[9]Tzanetis AS, Dimitrios NL, Ioannis GP, et al. Fracture of the femoral neck treated with hemi-arthoplasty. A comparative study[J]. Folia Medica,2009,51:34-39.

[10]Parker MJ, White A, Boyle A. Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures. Injury.2008;39(7):791-795.

[11]Keating J, GrantA, Masson M, et al. Randomized comparision of reduction and fixation, bipolar hemi-arthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am.2006; 88:249-260.

[12]Goh SK, Samuel M, Su DH, et al. Meta analysis comparing total hip arthroplasty with hemi-arthroplasty in the treatment of displaced neck of femur fracture. J Arthroplasty.2009;3: 400-406.

[13]Martin JH, Cecilia R, Frede F, et al. Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck fractures: what is the evidence. J Orthop Trauma.2009;23:395-402.

[14]Macauly W, Nellans KW, Iorio R, et al. Total hip arthroplasty is less painful at 12 months compared with hemiarthroplasty in treatment of displaced femoral neck fracture.2008;1:48-54.

[15]Iorio R, Schwartz B, Macaulay W, et al. Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly: a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty. 2006;21:1124.

[16]Baker R, Squires B, Gargan MF, et al. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. J Bone Joint Surg Am.2006;88A:2583.

引言

材料方法

设计：对比观察。
时间及地点：实验于2005年1月至2010年12月在济宁医学院附属医院关节外科完成。
对象：选择同期济宁医学院附属医院关节外科骨质疏松性股骨颈骨折患者75例。
诊断标准： ①病史和症状，有摔倒外伤史，伤后行走障碍，髋部出现疼痛。②局部情况，患髋压痛，关节活动障碍，患肢多呈内收短缩畸形，大转子上移。 ③X射线检查可明确骨折部位和类型。④M≤-2SD 骨质疏松症。
纳入标准： ①年龄65岁以上。②进行全髋或半髋关节置换者。③患者对治疗知情同意。
排除标准： ①保守治疗的患者。②有明显手术禁忌证者。
75例患者中男39例，年龄66-89(74.4±5.3)岁；女36例，平均年龄65-91(71.3±4.6)岁。并发内科疾病情况：高血压27例、老年慢性支气管炎21例、冠心病或心律失常19例、糖尿病11例及脑血管病7例。
采用全髋关节置换38例，其中男17例，平均年龄(72.4±5.2)岁(65-92岁)；女性21例，平均年龄(73.7±4.7)岁(66-90岁)。并发内科疾病情况：高血压13例、老年慢性支气管炎11例、冠心病或心律失常9例、糖尿病5例及脑血管病3例。
采用半髋关节置换37例，男22例，平均年龄(72.8±5.1)岁(65-91岁)；女15例，平均年龄(74.7±4.2)岁(66-90岁)。并发内科疾病情况：高血压14例、老年慢性支气管炎10例、冠心病或心律失常10例、糖尿病6例及脑血管病4例。两组患者在性别、年龄、身高、体质量指数及合并症方面比较，差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)。
人工股骨头假体：上海医疗器械(集团)有限公司，产品标准：YZB/国0245-2005。
全髋关节假体：强生(上海)医疗器材有限公司，DePuy Orthopaedice，Inc.。
方法：
髋关节置换前准备：行相关检查，全面评估患者身体状况，合并疾病先行处理，有感染灶者先治愈。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，血小板减少者予升血小板药物治疗并输新鲜血小板，使计数达8.0×10¹⁰ L^-1以上。贫血患者药物治疗或输红细胞使血红蛋白达100 g/L以上。置换前3 d起预防性加用抗生素。
髋关节置换：所有患者均在全麻下行髋关节置换，采用标准髋关节后外侧入路，关节置换中均不缝合关节囊，留置负压引流管1枚。本组75例人工股骨头置换37例，全髋置换38例。本组患者同时配合抗骨质疏松药物治疗。
髋关节置换后处理：卧气垫床(气垫床充排周期为5- 10 min)。下肢外展15°，足以中立位“丁”字鞋固定，做好骶尾部皮肤护理，防压疮产生。关节置换后24-48 h拔引流管及导尿管，及时复查血象，血红蛋白80 g/L以下时补输红细胞或全血。关节置换后第3天起指导患者抬臀或小弧度翻身以减轻骶尾压力。关节置换后应用抗生素四五天。
评估标准：用Harris评分[2]、Merled-A’ubigne-Postel髋关节功能分级对两组术后疗效进行评价^[3-4] 。
主要观察指标：用Harris评分和Merled-A’ubigne- Poste髋关节功能分级评价两组患者关节置换后效果；比较两组髋关节置换中平均出血量、平均置换时间；比较两组患者髋关节置换后并发症及死亡率。
统计学分析：由第一、二作者应用SPSS 13.0软件处理，统计参数用x(_)±s表示，计量资料用t 检验进行比较，计数资料用χ²检验进行比较，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 骨质疏松性股骨颈骨折 股骨颈骨折常发生于老年人，其病因与随增龄发生的骨质退化及女性绝经后骨质疏松有关^[5]。通常女性在50岁以后、男性在60岁以后开始出现骨丢失现象，容易发生老年骨质疏松性髋部骨折。据统计国外约80%的老年股骨颈骨折与骨质疏松有关^[6] 。骨质疏松的病理改变表现为骨小梁稀疏，张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其明显，Ward三角区在老年人通常仅有脂肪填充，从而导致股骨颈整体强度下降。老年人反应迟钝，髋周肌群肌力减退及平衡能力下降，不能有效地抵消髋部有害应力从而容易发生股骨颈骨折。对老年骨质疏松性股骨颈骨折的患者行保守治疗，给予卧床、牵引复位治疗时由于卧床时间长，卧床后患者情绪和精神都受到影响，患者消耗快，且本身还伴有较多自身内存病，患者容易出现股骨头缺血坏死、坠积性肺炎和压疮等并发症，甚至出现多脏器衰竭，死亡率较高^[7] 。为了提高老年人的生活质量，摆脱骨折对患者生命的威胁，现在多数人主张早期手术治疗^[8] ，患者可早期离床，降低了病残率。

目前临床治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折方法主要有非手术治疗、内固定及人工全髋关节置换等。老年股骨颈骨折患者常合并多种内科疾病，而非手术治疗需长期卧床，易致压疮、肺炎及心脑血管意外等严重并发症，死亡率较高，且患肢功能恢复较差。而且因长期卧床，缺乏运动可导致骨质疏松症加剧，不利于骨折的愈合。同时，现在普遍认为内固定方法如空心钉、动力髋钢板、PFN固定、解剖钢板等已不是治疗老年骨质疏松性股骨颈折的首选^[9] 。对于年轻的稳定的型股骨颈骨折患者用内固定可取得满意疗效，而对于老年严重骨质疏松患者，其脆弱的骨质不能给内固定物提供牢固的锚着点或骨支持，术后骨折部难以维持稳定，导致内固定物松动、退出及再骨折等并发症。

3.2 骨质疏松性股骨颈骨折治疗方法的决择 老年骨质疏松性股骨颈骨折患者，受伤前自主生活状况不佳，精神状态不佳，患有2种以上内科疾病，关节置换后出现并发症的患者，死亡率较高^[10] 。骨质疏松性股骨颈骨折患者，置换前时间越短，死亡率越低^[11] 。在本组75例老年骨质疏松性股骨颈骨折的治疗过程中，作者体会到只要患者全身状态允许，主张早期行关节置换治疗。股骨颈骨折患者股骨颈不愈合和股骨头坏死发生率仍较高，特别是老年人由于骨质疏松内固定物容易松动，所以宜选择人工股骨头置换或人工关节置换，以尽量减少骨折及关节置换相关并发症的发生。

研究显示对没有骨质疏松的移位性股骨颈骨折老年患者^[12]，与半关节成形相比，行全髋关节置换的再手术率可能更低，且患者的功能性转归可能更好，在某些早期报告中，半关节成形优于全髋关节置换，而近年来越来越多的证据表明，在身体及精神状况健全的特定患者中应优先选用全髋关节置换，但目前也未有定论。但对于骨质疏松的移位性股骨颈骨折老年患者由于现有研究资料的局限性，尚不能对上述两种手术的优劣下确切结论。在荟萃分析中，全髋关节置换可使身体及精神状况健全的特定患者获得更佳的髋关节功能、更低的再手术风险，而发生关节移位或其他一般并发症的风险与半关节成形差异无显著性意义^[13] 。因此研究结果可能并不能反映骨质疏松患者的情况。此外，尽管在非随机研究中的选择偏倚不明显，但观察性研究与随机性研究还是有差别的。全髋关节置换的再手术风险较低的结论主要源于观察性研究结果，单独分析高质量的研究时，此优势消失。

高龄患者身体各系统的代偿能力低下，加之合并内科疾病的患者多，多器官系统功能减退,生理功能老化，储备能力和代偿功能低下，对手术的耐受能力减退^[14] 。本组全髋置换组平均置换时间及置换中出血量分别为(70.1±15.4) min，(550.6±122.4) mL；半髋置换组平均置换时间及置换中出血量分别为(40.2±12.36) min，(273.4±118.5) mL。两组的平均置换时间及置换中出血量比较，差异有显著性意义(P < 0.05)。半髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折最常见的治疗方式，同时由于双极股骨头置换相比于单极股骨头置换可提供更好的功能和活动范围。特别适宜于老年骨质疏松性股骨颈骨折的治疗^[15] 。
本组结果显示对于股骨颈骨折，采用半髋关节置换是较为理想的方法，同时全髋关节置换也是一种较为有效的治疗方法。全髋关节置换可能与较高的并发症发生率相关；有研究显示全髋关节置换后的再手术率仍达0-9%。因此，半关节成形和全髋关节置换均有尚待提高的空间。在获得更长期、更全面的研究结果之前，上述两种关节置换方式应以互补的治疗形式出现。两组患者置换后的并发症和死亡率比较，差异无显著性意义 (P > 0.05)，但实施半髋置换时间短，置换中出血少。作者认为虽然两种手术方式对于所选研究中的患者都是安全的，但是半髋关节降低了置换风险。

3.3 配合骨质疏松性的治疗 在围置换期及置换后抗骨质疏松治疗方面也要给予注意，老年股骨颈骨折患者常伴有严重骨质疏松，应当从创伤局部和全身骨质疏松症状两方面进行治疗。作者体会在关节置换前将患者血压、血糖、肺部感染、心率失常等情况控制良好的同时，应在围置换期坚持给予钙尔奇、鲑鱼降钙素等药物积极治疗骨质疏松，坚持功能锻炼。功能锻炼可增加骨皮质血流量和促进骨形成，而骨皮质的血流减少是骨质疏松发生的主要原因之一^[16] 。本组关节置换前后及随访期间坚持采用综合抗骨质疏松治疗，可使骨获得足够营养，阻止骨量丢失，改善骨质结构，提高骨强度，有效地预防了人工关节置换后骨质疏松引起的假体松动、移位和疼痛症状。本组患者采用人工关节置换结合围手术期抗骨质疏松药物治疗骨质疏松性股骨颈骨折，大多数患者关节置换后生活自理，疗效满意。